건강보험 보장성 강화로 실손보험금 감소 효과 발생

보건복지부는 “건강보험 보장성 강화로 실손보험은 보험금 감소 효과가 발생하는 것으로 나타났다”며 “강화대책 시행 이후인 지난해 실손보험 손해율은 전년 대비 하락한 것으로 파악된다”고 설명했습니다. 또 “비급여의 급여화로 의료계 손실이 발생하지 않도록 저평가된 의료행위에 대한 수가 인상을 병행하고 있다”면서 “신포괄수가제 시범사업을 단계적으로 확대할 계획”이라고 밝혔습니다.

8월 20일 한국일보 ＜의료비 줄인다더니…되레 실손보험료 부담만 늘릴 판＞에 대한 설명입니다

[기사 내용]

○ 건강보험 보장성 확대 정책이 비급여 과잉진료 등 전체 의료비를 증가시키고 실손보험의 수익성마저 악화시키는 부작용(‘풍선 효과’) 초래

○ 급여화 확대만 진행되고 수가 인상은 뒤따르지 못하고 있으며, 행위별 수가제 등 현행 의료지불체계가 과잉 진료를 조장한다는 지적

[복지부 설명]

<건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험 손해율 상승 관련>

○ 건강보험 보장성 강화대책 이행으로 실손보험에는 반사이익 등 보험금 감소효과가 나타나는 것으로 파악됨

- KDI 연구(『국민건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 보험료에 미치는 영향분석(2018)』) 결과, 보장성 강화대책이 모두 이행될 경우 일부 ‘풍선 효과’를 고려하더라도 보험사의 지급금은 7.3%~24.1% 감소 예상

○ 실손보험 위험손해율 상승은 과다치료, 과잉진료, 비급여 의료이용 증가 등 다양한 요인에 의한 것으로 건강보험 보장성 강화가 원인이라고 보기 어려움

- 건강보험 보장성 강화대책 시행(’17.8월) 후인 2018년의 실손보험 손해율은 전년 대비 하락한 것으로 파악됨

* 손해보험사 실손보험 위험손해율 135.0%(’16) → 123.2%(’17) → 121.8%(’18)

- 또한, 실손보험 손해율에 대한 정확한 파악을 위해서는 위험손해율 외에 영업손해율* 등에 대한 추가 분석이 필요할 것으로 판단

* 영업손해율은 소비자가 낸 전체 보험료 대비 보험금으로 돌려받는 비율로, 위험손해율이 120%일 때 영업손해율은 100% 정도일 것으로 추정

위험손해율과 영업손해율 비교.

○ 한편, 정부는 비급여 진료항목에 대한 공개·고지, 공·사 의료보험 연계법 제정*, 비급여 실태조사 실시 등 비급여에 대한 관리방안을 추진하고 있음

* 보험업계는 법 제정에 대해 소극적이며, 규제 강화에 대한 우려 표명

< 수가 및 지불제도 관련 > 

○ 아울러, 비급여의 급여화로 인해 의료계의 손실이 발생하지 않도록 저평가된 의료행위에 대한 수가 인상을 병행하고 있음

○ 신포괄수가제 시범사업은 현재 68개 의료기관(2.3만 병상)이 참여하고 있으며 단계적으로 확대할 계획(’23년까지 5만 병상)으로,

- 2018.8월부터 총 24개의 민간의료기관이 참여하고 있으며, 2020년부터 30개 민간의료기관이 추가로 참여할 예정임

* 의료기관의 신청을 받아 전산시스템과 진료 기록, 적정 인력 등을 갖춘 기관 선정

- 시범사업에서는 의료의 질, 비급여 관리에 대한 유인(인센티브)*을 제공하고 있으며, 민간의 참여가 늘어남에 따라 확대 적용할 계획임

* 신포괄수가 지불제도에서 정책가산의 평가지표로 반영(5%)

문의 : 보건복지부 의료보장관리과(044-202-2684)