이참에 4세대 실손보험으로 바꿔볼까?

2021.07.21 정책기자단 이현호

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우리나라는 다른 나라에서 부러워하는 전 국민 건강보험제도를 운영하고 있습니다. 덕분에 많은 국민들이 의료비 걱정을 덜고 있죠. 하지만 건강보험이 보장하지 않는 부분에 대해서는 사적 보험의 보완이 필요합니다. 그래서 등장하게 된 것이 제2의 건강보험으로 불리는 실손보험입니다. 실손보험은 1999년 최초 출시 이후 20년이 지난 현재 약 3900만 명이 가입할 정도로 규모가 커졌습니다.

제2의 건강보험으로 자리잡은 실손보험.(출처=금융위원회)

그런데 국민의 의료비에 대한 사적 안정망 역할을 하는 실손보험은 최초 상품 출시 당시 자기부담금이 없는 100% 보장 구조로 인해 의료 서비스 과다 이용을 유발할 수 있다는 문제가 있었습니다. 이를 개선하기 위해 2세대와 3세대 실손보험을 거치면서 보험회사의 약관에 대한 표준화 작업과 자기부담률을 인상하게 되었습니다. 그럼에도 불구하고 극히 일부의 과다한 의료 서비스 이용으로 대다수 가입자의 보험료 부담이 가중되고, 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 문제가 있었습니다. 이를 해소하기 위해 4세대 실손보험이 7월 1일 출시되었습니다.

4세대 실손보험이 출시되었다.(출처=금융위원회)

이번 4세대 실손보험은 크게 두 가지 방향에 의해 개편되었습니다. 하나는 기존 실손보험과 보장 범위나 한도는 비슷하게 유지한다는 점과 또 하나는 보험료 수준을 대폭 인하한다는 점이었는데요. 이에 따라 새로운 4세대 실손보험에 가입하는 경우 종전과 동일한 대다수의 질병 및 상해 치료비를 보장받을 수 있습니다. 다만 세부적으로 보자면 보장 필요성이 제기된 불임 관련 질환 등 급여 항목은 보장이 확대되고, 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목은 보장이 축소됩니다.

4세대 실손보험 보장 범위의 특징.(출처=금융위원회)

또한 적정한 의료 서비스 이용을 위해 자기부담금 수준이 현행보다 10% 인상됩니다. 즉 급여 항목은 자기부담금이 20%, 비급여 항목은 30%가 되는데, 자기부담금이 인상되는 부분만 본다면 가입자에게 불리해 보이지만 보험료가 대폭 인하되어 기존 상품 대비 최대 70%까지 저렴해지는 장점이 있습니다. 예를 들어 40세 남자가 1세대 실손보험으로 약 4만 원의 보험료를 납부했다면, 4세대 보험료는 약 1만 원대로 70%나 인하됩니다.

4세대 실손보험은 보험료가 저렴한 게 특징이다.(출처=금융위원회)

기존 실손보험의 보장 구조를 보면 주계약과 특약에 급여 항목과 비급여 항목이 혼재되어 있었습니다. 이러한 포괄적 구조를 분리하여 앞으로 주계약은 급여 항목으로, 특약은 비급여 항목으로 구분하게 되었는데요. 이로써 과다 의료 서비스 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있게 되었습니다.

비급여 보험료 차등제란 실손보험료 부담 형펑성 문제를 해결하기 위해 보험금을 많이 지급받은 사람은 보험료를 할증하고, 적게 받은 사람은 할인하는 제도를 말합니다. 차등제 도입 전에는 과다한 의료 서비스를 이용한 가입자들 때문에 다른 가입자의 보험료까지 인상되는 문제가 있었죠. 하지만 앞으로는 할인 및 할증 단계를 5단계로 구분하여 3등급부터 5등급까지는 할증하고 2등급은 유지, 1등급은 할인 혜택을 받게 될 것입니다. 다만 이러한 차등제 적용은 3년 후부터 적용될 예정입니다.

최대 300% 할증이 가능한 비급여 보험료 차등제.(출처=금융위원회)

또한 현재 적용되고 있는 무사고 할인 제도가 유지되기 때문에 2년간 비급여 보험급 미수령 시에는 차등제에 따른 보험료 할인과 함께 무사고 할인 10%를 중복 적용받을 수도 있습니다.

4세대 실손보험은 이미 7월 1일부터 15개 보험회사에서 판매하고 있기 때문에 가입을 원하시는 분이라면 해당 보험회사에 방문하거나 콜센터 전화를 통해 가입할 수도 있고, 보험다모아 사이트(https://e-insmarket.or.kr/intro.knia)를 통해 보험을 비교한 후 온라인으로 가입하는 방법을 이용해도 됩니다. 이 사이트를 이용하면 원하는 보험회사를 선택할 수도 있어 비교가 편리하며 본인 생년월일을 통해 보험료를 계산해 주기도 합니다.

보험다모아에서는 실손보험을 쉽게 검색할 수 있다.

대부분 실손보험에 가입하셨을 텐데, 기존 가입자가 4세대 실손보험에 가입하기 위해서는 전환을 해야 합니다. 보험을 전환하기 위해서는 보험회사 고객센터나 담당 설계사에게 문의하시는 것이 좋은데요. 문의를 하게 되면 전환 전후 상품을 비교하여 안내해 주므로 가입자가 최종적으로 전환할지 말지를 결정하면 됩니다.

전환 전에는 반드시 본인이 현재 가입한 실손보험의 보장 내용을 알아야 합니다. 보장 내용을 확인하기 위해서는 증권을 살펴보거나 해당 보험회사 홈페이지에 로그인 후 계약 내역을 보면 되는데요. 전환의 경우 개인마다 상황이 천차만별이기 때문에 꼼꼼히 비교 검토한 후 결정할 필요가 있습니다. 다만 4세대 실손보험으로 전환하였다고 하더라도 6개월 이내 수령한 보험금이 없는 경우 전환을 철회하고 다시 기존 상품으로 돌아갈 수도 있습니다.

기존 가입자는 4세대 실손보험으로 전환이 가능하다.(출처=금융위원회)

예를 들어 저의 경우 현재 실손보험료가 4만4000원 정도인데, 현행 4세대 실손보험의 보험료보다는 높은 편입니다. 하지만 기존 상품이 100세까지 보장된다는 장점이 있고 현재 자기부담금이 10%인데, 4세대 실손보험으로 전환을 하게 되면 자기부담금이 20%로 인상되는 부담이 생깁니다. 하지만 개정된 내용에 따라 보장 범위가 확대되기도 하고 비급여 보험료 차등제를 적용받기 때문에 보험료가 할인될 수도 있습니다. 결국 본인의 상황을 충분히 검토한 후 유리하다고 생각되는 쪽을 결정해야 합니다.

또한 4세대 실손보험은 재가입 주기가 현행 15년에서 5년으로 단축되는데요. 재가입시 별도의 심사가 없기 때문에 가입자는 아무런 부담도 없습니다. 이로써 새롭게 보장이 필요한 질환에 대한 보장이 가능해지고 의료 환경 변화에 적절히 대응할 수 있을 것으로 예상됩니다.