이 병원 저 병원 찾지 않을 의료시스템 만들어야

지난 5월 20일 국내 첫 환자가 발생하며 시작된 메르스(중동호흡기질환) 사태가 종식을 향해 가고 있다. 메르스의 여파는 예상보다 컸다. 그러나 이제는 그 상처와 충격을 딛고 다시 일어서야 한다. 이에 정책브리핑은 건강한 대한민국의 미래를 위해 ‘대한예방의학회’와 공동으로 ‘함께 만들어요, 건강 한국’을 연재한다. 이를 통해 국내 메르스 사태가 가져다 준 교훈들을 살펴보고 건강 한국으로 가는 길을 모색해보고자 한다.(편집자 주) 

박은철 연세대 의대 예방의학교실 교수

2015년 6월 17일 한국·세계보건기구 메르스 합동특명단(Korea-WHO MERS Joint Mission)에서는 한국의 메르스 유행요인으로 ▲중동호흡기증후군에 대한 보건의료인과 일반대중의 지식 부족 ▲병원의 감염예방과 관리의 부실 ▲병원 응급실과 다인용 병실에서의 감염자와의 밀접하고 지속적인 접촉 ▲여러 병원을 방문하는 형태인 의사쇼핑(doctor shopping) ▲입원환자에 대한 병문안과 간병 문화를 지적했다. 우리나라의 의사쇼핑이 메르스 사태를 촉발하는 주요 요인으로 지목한 것이다.

메르스의 슈퍼 전파자들 중 1번 환자는 4곳의 의료기관을 방문했고 14번 환자는 3곳, 76번 환자는 2곳의 의료기관을 방문했는데 특히 1번과 14번 환자에 의해 모두 110여명에게 메르스를 전파했다. 한편, 170번 환자는 확진받기 전까지 의원 3곳, 한의원 1곳, 대형병원 1곳을 방문해 7500여명과 직간접적으로 접촉한 것으로 밝혀졌다. 

한국의 외래방문 횟수는 2011년부터 OECD 국가들 중 가장 많다. 2013년 연간 외래방문 횟수는 14.6회로 OECD 평균 7.1회보다 2배 이상 많다. 치과외래 방문의 경우 한국은 1.9회(OECD 평균 1.1회)와 병원외래 방문의 경우 3.3회(OECD 평균 1.9회)로 다른 국가들에 비해 많은 외래이용을 하고 있다.

우리나라는 인구 1000명당 의사수가 2.17명으로 OECD 평균 3.23명에 비해 매우 적으므로 의사 한명이 보는 외래환자는 가장 많다. 많은 외래방문 횟수에도 불구하고 일차의료의 질은 OECD 평균에 미치지 못하고 있는 것이다. 

많은 의료이용과 함께 한 사람이 여러 군데 의료기관을 방문하는 이유는 국민들이 믿고 갈 수 있는 의료기관들이 적고, 전문화된 의원들이 많아 포괄적인 진료가 이루어지고 있지 않으며 의원들에 대한 신뢰감이 대형 병원에 비해 상대적으로 떨어지기 때문이다.

또 의료기관에 대한 지리적 접근성이 좋고 진료비에 대한 부담이 적어 경제적 접근성이 좋은 점,  건강보험 급여도 급성질환 위주로 편성돼 있어 증가하고 있는 만성질환을 진료하는데 적합하지 못한 점 등도 요인으로 꼽힌다.  

정부가 추진해 온 의사쇼핑 대응 정책은 상급종합병원을 이용하기 위해서는 의원 등에서 진료의뢰서를 발급받도록 한 정책, 상급종합병원을 이용할 때 본인부담을 증가시키고 의원을 이용할 때 본인부담을 인하하는 정책 등을 실시해 오고 있으나 큰 효과를 보여주고 있지 못하다.

주치의 제도 시범사업을 시도했으나 이를 전체적으로 적용할 때 누가 주치의가 되느냐와 관련, 의료계의 동의를 받지 못했다. 지방자치단체 등에서는 보건소를 중심으로 고혈압과 당뇨의 관리 시범사업을 실시해 일부 효과를 보았으나 제도의 지속성에는 한계가 있으며 건강보험과 연계가 되지 않아 전국화에 한계가 있었다. 건강보험심사평가원에서 고혈압, 당뇨를 대상으로 일차의료의 질을 평가하고 있으나 이는 의사쇼핑을 해결할 수 있는 직접적 조치는 아니다.

의료전달체계가 정립되어 있지 않는 미국에서는 1990년대부터 진료의 연속성을 강화할 수 있는 다양한 모형 등이 운영해 오다가 오바마 정부부터 책임의료기관(Accountable Care Organization, ACO)의 정책을 펼치고 있다. 주민이 선택한 의료기관 연합체는 대상 주민의 건강을 책임지는데 의료의 질이 높고 의료비를 덜 쓴 경우 인센티브를 주는 등 다양한 모형을 운영해 오고 있다. 

한국도 의사쇼핑을 줄이기 위해 기존과는 다른 조치가 필요하다. 건강보험 제도 하에서 의료공급자의 연합된 조직에 주민이 선택해 일정 기간(1년) 가입하고 의료의 질과 의료비를 감안해 지원과 제재를 주는 것이 필요하다.

의료공급자의 연합체는 의원들의 수평적 연합과 의원과 병원들의 수직적 연합 등 다양한 형태가 가능하므로 다양한 시범사업이 필요하다. 우리나라는 단일보험자에 의해 단일보험급여만이 실시되고 있어 이를 다양한 보험급여 종류를 개발할 필요가 있는데 그 출발점이 건강보험에서 책임의료기관의 운영이다.

그러나 이를 전반적으로 확대하는 데에는 시간이 소요됨으로 단기적으로 일차의료에 대해 환자의 책임을 주여할 수 있는 급여항목을 개발할 필요가 있다. 그 예로 환자 등록 및 관리료, 환자 상담료 등 급여항목을 신설하여 일차의료에 적용하는 것이다. 그리고 의사쇼핑을 줄이는 정책은 환자의 의료 선택권을 제한시키게 되므로 이에 대한 환자적 조치도 병행해야 한다. 

메르스 유발원인 중 하나인 의사쇼핑을 줄이기 위해서는 단기적으로 일차의료의 장점을 부각할 수 있는 급여항목을 개발하여 시행하는 것과 함께 건강보험 제도 속에서 다양한 책임의료기관의 시범사업을 통해 장기적으로 해결해 나가야 할 것이다.