위원회 제도개선 권고 사항 발표

안녕하십니까? 국민권익위원회 부위원장 겸 사무처장 박종민입니다.

지난달 26일 국민권익위원회 전원위원회에서 의결하여 금융위원회 금융감독원에 제도개선을 권고한 실손의료보험 장기 처방조제비 실질적 보상방안에 대해 말씀드리겠습니다.

실손의료보험은 우리 국민의 건강 증진과 의료비 부담 경감을 위해 도입한 중요한 보충적 보험제도입니다.

국민이 의료기관에 입원하거나 통원치료를 받을 때 국민건강보험공단에서 보장하지 않는 본인부담금과 비급여항목에 대한 의료비를 보장함으로써 국민 의료비 부담을 덜어주는 역할을 하고 있습니다.

현재 약 4,000만 명의 국민이 가입하여 국민 10명 중 8명이 이 제도의 혜택을 받고 있습니다.

그러나 실손의료보험은 입원치료 보장과 통원치료 보장 간에 현격한 차이가 존재합니다.

입원치료 보장은 연간 5,000만 원 한도로 각종 수술비·치료비·원내 처방조제비는 물론 퇴원 시에 처방받은 약제비까지 폭넓게 보장하고 있습니다. 반면, 통원치료 보장은 10만 원에서 30만 원의 통원일당 보장한도 내에서 외래진료비와 처방조제비를 합산하여 보장하고 있습니다.

이러한 구조적 한계로 인해 당뇨나 고혈압과 같이 꾸준한 약물치료가 필수적인 만성질환자의 경우 통원일당 보장한도를 초과하는 장기 처방조제비에 대한 보장이 사실상 어려운 실정입니다.

국민권익위원회의 실태조사 결과 전체 의료기관에서 30일을 초과하는 장기 처방조제 건수는 2024년 1억 3,300만 건으로 2020년 대비 15.5% 증가한 것으로 나타났습니다. 또한, 만성질환 진료 건수 역시 2023년 3억 700만 건으로 2020년 대비 8.3% 증가하였습니다.

그리고 국민참여 정책 플랫폼인 국민생각함을 통한 설문조사에서도 전체 응답자 3,500명 중 51%가 장기처방 경험이 있다고 답했으며, 이 중 43%는 실손의료보험에서 약값 보장을 제대로 받지 못한 경험이 있다고 응답하여 국민들이 체감하는 불편이 상당함을 알 수 있었습니다.

더불어 초고령사회로의 진입이 가속화됨에 따라 다수의 보험사가 판매 중인 노후 유병력자 전용 실손의료보험 역시 현재 금융당국의 표준약관이 없어 가입연령 기준이 보험사별로 상이하거나 만성질환자를 주 대상으로 하는 유병력자 실손의료보험에서 통원치료 처방조제비를 보장하지 않는 등 소비자 권익보호도 미흡한 것으로 나타났습니다.

실제 일반 실손의료보험의 경우에도 1세대인 2009년 9월까지는 표준약관이 없어 보험사마다 상품기준 등이 달라 소비자 혼란을 초래하였으며, 2009년 10월 이후 2세대 가입상품부터 정부 표준안을 적용하고 있습니다.

이러한 문제의식을 바탕으로 국민권익위원회는 실손의료보험의 사각지대를 해소하고 국민의료비 부담을 실질적으로 완화하고자 이번 제도개선을 추진하게 되었습니다.

이번 제도개선의 주요 개선사항입니다.

먼저, 국민보험 급여 질병 대상 중 30일을 초과하는 처방에 대해 장기 처방조제비 보장항목을 신설하도록 하였습니다. 특정 환자가 30일을 초과하는 처방을 받는 경우 현 통원일당 보장한도 외에 별도의 장기 처방조제비 보장항목을 통하여 그 약제비를 보장받을 수 있게 하였습니다.

당뇨, 고혈압, 관절염 등 만성질환은 꾸준한 약물치료가 제대로 이루어지지 않을 경우 중증질환으로 악화될 수 있으며, 이는 국민 건강뿐만 아니라 건강보험 및 실손의료보험 등의 재정 악화로 이어질 수 있습니다.

따라서 만성질환자에 대한 약제비 보장을 강화하여 국민 건강 증진과 사회적 비용 절감을 동시에 도모하고자 합니다.

둘째, 노후 유병력자 전용 실손의료보험의 표준약관을 마련하도록 권고하였습니다.

이는 정부가 명확한 설계 기준을 제시함으로써 보험계약자의 권익을 보호하고 급변하는 보험 환경 변화에 적극 대응할 수 있는 제도적 기반을 마련하기 위함입니다. 이를 통해 금융당국의 관리·감독 기능을 강화하고 소비자들이 더 투명하고 예측 가능한 환경에서 보험 혜택을 누릴 수 있도록 할 것입니다.

정부는 국민의 건강을 최우선 가치로 여기며 필수의료에 대한 공적·사적 건강보험 보장 확대 등 다각적인 노력을 기울여 왔습니다. 이번 국민권익위원회의 제도개선도 이러한 노력의 일환입니다.

이번 제도개선을 통해 급증하는 노령인구 및 유병력자의 의료비 부담을 경감하고 실질적인 실손의료보험 제도가 마련되는 의미 있는 계기가 될 것입니다. 나아가 늘어나는 만성질환자들이 의료비 걱정 없이 꾸준한 약물치료 및 관리를 통해 건강하고 활기찬 일상을 누릴 수 있기를 기대합니다.

이상으로 브리핑을 마치겠습니다. 감사합니다.

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