의약품 재평가, 건강보험 보장성 강화정책 재원 마련용 아니다

보건복지부는 “건강보험 의약품 재평가는 지난 2019년 5월 수립된 ‘제1차 국민건강보험종합계획’에 따라 건강보험 제도 지속 가능성 확보를 위해 추진하는 것”이라며 “건강보험 보장성 강화정책 재원 마련의 일환으로 추진하는 것이 아니다”고 밝혔습니다.

1월 7일 한국경제 <문재인 케어 ‘후폭풍’ 제약업계로 확산, 국산약 상당수 건강보험 시장서 퇴출 위기>에 대한 설명입니다

[복지부 설명]

□ ‘건강보험 의약품 재평가’는 지난 2019년 5월 수립된 ‘제1차 국민건강보험종합계획’에 따라 건강보험 제도 지속 가능성 확보를 위해 추진하는 것입니다.

* 의약품 허가를 위한 임상 시험 환경과 실제 치료 환경이 달라(환자 질병 상태, 기저질환 유무 등) 임상 시험에서 도출된 의약품 효과가 낮아질 수 있다는 지적

○ 따라서 건강보험 보장성 강화정책 재원 마련의 일환으로 의약품 재평가를 추진하는 것은 아닙니다.

○ 참고로 보건복지부는 건강보험 제도 지속 가능성 확보를 위해 다양한 방안을 수립, 추진 중에 있으며,

* 불법 사무장병원 근절, 급여비 부당청구 사후관리 강화, 노인 의료비 관리 강화 계획 추진 등

- ‘제1차 건강보험 종합계획’에 따라 의약품 재평가 외에도 행위ㆍ치료재료 등과 함께 모든 급여항목에 대한 재평가를 실시 할 예정입니다.

□ 보건복지부는 의약품 재평가 추진시 의약품 특성*에 따른 다양한 유형 별로 평가방식을 차등화하고 단계적으로 추진할 계획입니다.

* 선별급여, 고가ㆍ중증질환 치료제, 조건부 허가 의약품, 경제성 평가 면제를 받은 의약품, 임상적 유용성이 떨어지는 의약품 등

○ 또한 평가 결과를 기초로 건강보험 급여 기준ㆍ가격 재설정, 급여 유지 여부 등의 후속조치를 실시하기 때문에 일부 우려*처럼 반드시 퇴출되는 것이 아닙니다.

* 많은 환자들이 복용하는 의약품, 국내 제약사 의약품 등에 영향

○ 의약품 재평가는 우선 임상적 유용성이 당초 기대(예상)에 비해 떨어지는 의약품부터 우선 검토하며, 세부 평가 기준ㆍ절차ㆍ일정 등은 최대한 투명하게 공개*할 예정입니다.

* 재평가 대상, 기준 마련 등을 위한 공청회 실시(’19.12월)

□ 건강보험 보장성 강화대책 발표 이후 의약품도 항암제ㆍ희귀질환 치료제 등 중증질환 치료제 중심으로 건강보험 보장성이 확대되었습니다.

* ’18.7월부터 ’19년 7월까지 항암제ㆍ희귀질환 치료제 등 421개 의약품보험 적용

☞ (사례 1) 희귀질환(척수성근위축증) 치료 주사제(’19.4월 건강보험 적용)

- 1인당 연간 약 3억 원～6억 원 소요 → 건강보험 적용으로 약 580만 원 미만으로 경감(본인 부담 상한제 적용)

☞ (사례 2) 다발골수종(혈액암) 치료 항암제(’19.4월 건강보험 적용)

- 1인당 치료 주기(4주) 당 약 6,000만 원 소요 →  건강보험 적용으로 4주간 235만 원 수준으로 경감

☞ (사례 3) 중증 아토피 치료제(’20.1월 건강보험 적용)

- 1인당 연간 약 2,600만 원 소요 → 건강보험 적용으로 약 580만 원 미만으로 경감(본인 부담 상한제 적용)

○ 보건복지부는 앞으로도 기본 원칙* 하에서 중증질환 치료제 등 사회적 요구가 높은 의약품 중심으로 건강보험 보장성이 확대되도록 지속 노력하겠습니다.

* 임상적 효과성 개선 정도를 기준으로 건강보험 급여 적용 여부 및 급여 기준, 적정 가격 등 평가하여 선별적으로 건강보험 적용

문의 : 보건복지부 보험약제과(044-202-2753)