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국민건강보험이 가입자의 의료비 부담을 완화하여 진료비를 돌려드립니다

보건복지부 2020.09.02
국민건강보험이 가입자의 의료비 부담을 완화하여 진료비를 돌려드립니다

2019년 본인부담상한액초과 의료비 147만 9972명에게 2조137억원 환급( 1인 평균136만원)

보건복지부(장관 박능후)와 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 2019년도 건강보험료 정산이 완료되어 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 상한액 초과금액을 9월 3일(목)부터 환급안내를 실시할 계획이라고 밝혔다.

* 본인부담상한제란? 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일~12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이 개인별 상한금액(’19년 기준 81~580만 원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도

2019년도(1.1.~12.31.) 의료비에 대해 본인부담상한제를 적용한 결과, 총 147만 9972명에게 2조137억 원으로 1인당 평균 136만 원 의료비 혜택을 받는 것으로 나타났다.

이 중 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액(580만 원)을 초과한 18만 4142명, 5,247억 원에 대해서는 이미 지급하였으며,

이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 157만 5158명 1조4863억 원에 대해서는 9월 3일(목)부터 안내 후 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.

* ’19년 이전 진료분에 대한 사후환급 포함

【 실제 사례 】
경기도 ○○시에 사는 53세 문○○은 2019년 병원에서 뇌내출혈 및 폐렴으로 입원하여 관련 치료를 받고, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비(본인일부부담금)가 2,658만 원 나왔다.

문○○은 2019년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액인 580만 원만 본인이 부담하고, 이를 초과한 2,078만 원은 국민건강보험공단에서 부담하였으며,

2020년 8월에 문○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 3분위, 본인부담상한액 152만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가로 428만 원을 돌려준다는 안내문을 받았다.

결과적으로, 문○○은 2019년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 2,658만 원 중 152만 원만 본인이 부담하고, 나머지 2,506만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.

2019년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 2018년 대비 각각 21만 명(16.9%), 2,138억 원(11.9%)이 증가한 것으로 나타났다.

지급액 증가 사유는 지역 최저보험료 대상자*의 상한기준을 하향조정(1~2분위 → 1분위)하여 기준보험료 소득 1구간(본인부담상한액 81만 원) 적용으로 저소득층에 대한 의료비 부담을 완화하였고,

* 지역가입자 중 최저보험료(1만3550원) 대상(지역가입자의 약 32%)

건강보험 급여 항목을 지속적으로 확대*해온 ‘건강보험 보장성 강화대책’의 효과가 나타나면서, 급여 항목에만 적용되는 본인부담상한제의 지급액 증가에 영향을 준 것으로 확인되었다.

* 주요내용 : 12세이하 영구치 광중합형 복합레진 충전 보험급여적용(’19.1월), 두경부 MRI 보험적용(’19.4월), 응급·중환자 초음파 보험적용(’19.7월), 전립선 초음파 보험적용(’19.9월), 복부·흉부 MRI 보험적용(’19.11월) 등

  • 대상자 : ’18년 126만 5921명 → ’19년 147만 9972명(21만 4051명, 16.9%↑)
  • 지급액 : ’18년 1조7999억 원 → ’19년 2조137억 원(2,138억 원, 11.9%↑) ※ 1인당 평균 지급액 : ’18년 142만 원 → ’19년 136만 원(6만 원 ↓)

< 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액 현황 > : 그림 붙임 참조

2019년도 본인부담상한제 적용 결과를 세부적으로 살펴보면, 소득이 낮을수록, 연령이 높을수록 많은 혜택을 본 것으로 나타났다.

적용 대상자의 81.9%가 소득하위 50% 이하에 해당하였으며, 지급액은 소득하위 10%가 전체 지급액의 25.3%를 차지하여 다른 소득 분위별 지급액 평균 비율(8.3%) 보다 약 3.1배 높았다.
 표1
* 요양병원 120일 초과 입원한 경우의 본인부담상한액

** 건강보험 가입자(세대 기준)를 소득수준에 따라 10%씩 10단계로 나눈 지표로, 1분위가 소득수준이 가장 낮으며 위로 올라갈수록 높아짐

※ 본인부담상한액 구간별(1~7구간) 환급현황 전년대비 비교표

<본인부담상한액 구간별 환급 대상자 수> : 그림 붙임 참조 <본인부담상한액 구간별 환급액> : 그림 붙임 참조

소득 상·하분위에 대하여 적용대상자와 지급액을 분석해 보면 전년대비 소득하위 50%는 21만 3200명(21.3%↑)에 2,124억 원(19.0%↑)으로 대폭 증가하였고, 소득상위 50%는 2018년도와 지급규모가 비슷한 것으로 확인되었다.
 표2
연령별로는 65세 이상이 전체 대상자의 51.9%, 지급액의 64.2%로 높은 비중을 차지하였다.
표3
2019년 소득5분위 이하는 기존 상한액을 유지하되, 지역 최저보험료 대상자* 32%는 1구간을 적용하여 저소득층에 대한 의료비 부담을 완화하였으며, 소득6분위**이상은 연소득의 10% 수준으로 본인부담상한액을 조정하였다.

* 대상자 : ’18년 37만 282→’19년 50만 4672명(36%↑), 지급액 :’18년 3,774→’19년 5,093억 원(35%↑)

** 소득 6~7분위 260→280만 원, 8분위 313→350만 원, 9분위 418→430만 원, 10분위 523→580만 원

국민건강보험공단은 환급 대상자에게 9월 3일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이며,

안내문을 받은 지급대상자는 전화·팩스·우편·인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

※ 문의 ☎ 1577-1000, 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr)

보건복지부 공인식 의료보장관리과장은 “올해 본인부담상한액 환급금 지급은 「건강보험 보장성 강화대책」으로 보험급여 항목이 확대됨에 따라 본인부담상한제 환급금액*도 증가하였고, 특히 저소득층의 지원기준 확대로 서민층 의료비 부담경감에 기여하였다.”라고 밝혔으며,

* 1조3433억 원(’17년, 14.2%↑) → 1조7999억 원(’18년, 34.0%↑) → 2조 137억 원(’19년, 11.9%↑)

“향후 본인부담상한제는 저소득층의 의료비 부담 경감을 위해 상한기준 등을 보완할 계획이며,

- 합리적인 의료공급·이용을 위해 ’20년부터는 요양병원(정신·재활병원 제외)의 사전지급 방식이 중단되고 사후환급 방식으로 변경되었다.”라고 하였다.

* 참고 : 현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 본인 일부부담금이 최고상한액(’19년 기준 580만 원)을 초과할 경우, 요양기관이 초과금액을 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하고 있음

<참고>
 
  1. 본인부담상한제 개요
  2. 본인부담상한제 관련 통계

"이 자료는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다."

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