임산부 초음파검사 건보 적용, 원칙과 절차 따라 진행

보건복지부는 임산부 초음파검사 수가는 업무량·난이도 등을 고려한 적정 가격과 환자 부담 등을 종합적으로 고려해서 결정됐으며 일반적인 건강보험 적용 원칙과 급여화 절차에 따라 진행됐다고 밝혔다.

또 의료기관 간 경쟁으로 비급여 임산부 초음파검사의 가격을 이미 낮춘 일부 병의원의 경우 환자 부담 경감 효과가 뚜렷이 나타나지 않을 수 있으나, 전체적인 초음파 본인부담은 분명히 감소했다고 강조했다.

복지부는 1일 KBS의 <건보 혜택 준다더니…초음파 비용 오히려 더 올라> 제하 기사에 대해 이 같이 해명했다.

뉴스는 1일부터 임산부 초음파검사에 건강보험이 적용됐으나 병의원급 초음파 비용이 오히려 더 올라 수가가 과다 책정됐다는 지적이 있다며 관련 임산부 카페에서 불만 제기와 반대 서명 움직임이 있다고 보도했다.

이에 대해 복지부는 건강보험 수가는 해당 의료행위에 필요한 시술자의 업무량, 진료비용(인건비, 장비비, 재료비 등) 및 위험도·난이도 등을 고려해서 결정하며 이러한 요소들이 유사한 의료행위에 대해서는 유사한 수가를 적용하고 있다고 밝혔다.

초음파검사는 필수의료지만 대부분 건강보험이 적용되지 않아 2015년 7월~2016년 7월까지 13개월간 ‘초음파검사 급여화 추진 협의체’를 운영해 급여화 방안을 논의했다고 덧붙였다.

참고로 초음파 비급여 규모는 1.38조~2조원으로 추정되며(전체 비급여 의료비의 12.3%) 이 중 4대 중증질환 및 의심자(576억 규모)만 건강보험이 적용 중이다.

복지부는 20개 학회, 2개 단체, 61개 의료기관 등 100인 이상의 전문가가 참여한 협의체는 ▲태아·심장의 움직임 관찰 등 타 검사로 얻기 힘든 정보 제공 ▲CT 등 방사선 노출이 많은 검사법 대체 등 초음파 검사의 특성을 고려해 전체 초음파검사의 적정 수가(안) 제시했다고 설명했다.

임산부 초음파의 경우 일부 병의원의 비급여 관행가격이 다른 초음파에 비해 상당히 낮게 형성돼 있음을 고려, 추가적인 수가 조정을 했다고 밝혔다.

의원급 초음파 관행가는 ▲임산부 일반 2~13만원 ▲갑상선 6~11만원 ▲유방 7~16만원 등으로 임산부 초음파 최저가가 상대적으로 낮다.

복지부는 산부인과 학회 및 의사회 등과 논의를 통해 협의체에서 산출한 수가(안)에서 일반초음파는 20%, 임신 여부를 확인하는 경우에는 47%를 각각 인하했으며 이 경우 비급여 가격이 조사된 대다수 산부인과는 초음파 본인부담금이 기존 가격에 비해 높아지지 않는 것으로 나타났다고 덧붙였다.

따라서 복지부는 이러한 논의과정을 거쳐 최종적으로 건강보험정책심의위원회 등의 심의·의결을 통해 초음파 수가를 확정했다고 강조했다.

협의체에서 산출한 적정 수가(안), 임산부 본인부담 수준, 분만인프라 유지 필요성 등을 종합적으로 고려한 결과이며 종합병원 이상의 경우 관행가보다 상당히 낮은 수준에서 결정됐다고 설명했다.

아울러 복지부는 초음파 1회의 비용만이 아닌 전체 임신기간 동안 발생하는 초음파 비용을 기준으로 본인부담 경감 효과를 분석하는 것이 타당하다고 밝혔다.

임신 초기보다 임신 후기의 초음파가 업무량, 난이도 등이 높은 점을 고려해 수가를 산정했으나 일부 병의원은 초음파 가격을 매회 동일하게 책정하고 있어 1회 비용으로 단순 비교는 어렵다고 덧붙였다.

복지부는 가격조사를 실시한 의료기관의 임신기간 중 초음파검사 7회 기준 평균 본인부담이 종합병원 이상은 52.2%(85만원 → 45만원), 병의원급은 41.5%(41만원 → 24만원) 감소하는 것으로 나타났다고 설명했다.

또 의료기관 종별, 지역별, 기관별로 비급여 초음파검사 가격 편차가 매우 심해 특정 사례를 일반화하기는 어려우며 상급종합병원·종합병원 및 상당수 병의원의 경우에는 본인부담 인하 효과가 뚜렷이 나타났다고 덧붙였다.

예를 들어, A의원의 경우 매 방문시 본인부담이 1만 4000원(일반)~14만원(정밀) 낮아지며 7회 검사 기준으로 본인부담금 총 24만원이 감소하게 된다.

복지부는 일부 의료기관에서 비급여 가격을 낮게 책정하는 이유는 산후조리원 운영 등 부대 수입원이 많은 경우 초음파 검사 가격이 낮아야 임산부 유치에 유리하기 때문으로 분석되며 비급여 가격이 낮을수록 실시 횟수를 늘려 전체 임신기간 동안 발생한 초음파 비용은 비슷하게 수렴하는 경향도 관찰됐다고 밝혔다.

또 7회 이상 초음파 검사를 실시할 경우 건강보험이 적용되지 않고 오히려 비급여 가격은 인상돼 부담이 커진다는 우려가 있으나 정상적인 산모의 경우 산부인과 방문시마다 매번 초음파 검사를 하지 않아도 되며 오히려 외국에 비해 과도하게 초음파 검사를 시행하는 관행을 점차 개선해 나갈 필요가 있다고 설명했다.

현재도 미국, 프랑스, 일본 등 외국(2~4회)에 비해 많은 급여 횟수를 인정하고 있으며 적정 검사 횟수 등을 고려해 수가를 결정했다. 

복지부는 태아와 산모의 건강상 문제가 의심될 경우에는 횟수 제한 없이 건강보험이 적용되며 비급여 가격은 의료기관이 자율적으로 산정하는 것으로 건강보험 수가 결정과는 무관하다고 해명했다.

아울러 복지부는 보도에서 제기된 문제점에 대해서는 향후 진료비 청구 상황 등을 모니터링해 확인하고 필요한 경우 보완대책을 마련하겠다고 강조했다.

정부는 ‘(2014~2018) 건강보험 중기보장성 강화계획’에 따라 제왕절개 본인부담 완화(20%→5%), 무통분만(PCA) 건강보험 적용 등 건강한 임신과 출산 환경 조성을 위한 의료비 경감 대책을 적극적으로 추진하고 있다고 밝혔다.

또 진료비 청구 현황 및 비급여 가격 등을 지속적으로 모니터링하고 임산부의 의료비 부담이 증가하지 않도록 관리해 나가겠다고 덧붙였다.

문의: 보건복지부 보험급여과 044-202-2745