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문재인 케어(건강보험 보장성 강화)

최종수정일 : 2021.08.20.

1. ‘건강보험 보장성 강화’란?

건강보험 보장률을 높여 가계의 병원비 부담을 낮추기 위한 국민 의료비 부담 완화 정책이다. ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 목표로 한 이 정책은 ‘문재인 케어’로 통칭된다.

문재인 대통령이 2017년 8월 9일 서울성모병원을 방문해 2022년까지 전 국민의 의료비 부담을 평균 18% 낮추는 ‘건강보험 보장성 강화 정책’을 발표하면서 시작됐다. 미용·성형·라식같이 생명과 크게 상관없는 의료행위 외에는 모두 건강보험을 적용하고(건강보험 보장률 2017년 62.7%→2022년까지 70%), 환자의 부담이 큰 3대 비급여(특진·상급병실·간병)를 단계적으로 해결하는 방안을 담았다. 소득수준에 비례한 연간 본인부담 상한액 적정관리, 취약계층(노인·아동·여성·장애인 등) 의료비 부담 완화, 재난적 의료비 지원 대상 확대 등 의료안전망 확대를 제시했다.

이후 국민건강보험법을 개정(2018년 12월)하고 시행(2019년 6월)하면서 대책은 ‘제1차 건강보험종합계획’(2019년 4월)으로 구체화 돼 진행 중이다.

참고자료

[정책뉴스] 문 대통령 “2022년까지 의료비 걱정서 자유로운 나라 만들겠다” (2017.08.09. / 청와대)
[영상] 문재인 대통령, 건강보험 보장강화 정책 발표 (2017.08.09. / 청와대)
[보도자료] 모든 의학적 비급여(미용·성형 등 제외), 건강보험이 보장한다! (2017.08.09. / 보건복지부)
[FAQ] 건강보험 보장성 강화, 이것이 궁금합니다 (2017.08.11. / 보건복지부 블로그)
[기고] 병원비 걱정 없는 든든한 나라 (2019.08.27. / 박능후 보건복지부 장관)

2. 왜 추진하나?

추진배경

건강보험 적용 범위를 지속적으로 확대해 왔으나, 보장률은 60% 초반에서 정체해 있다.(2004년 61.3% → 2008년 62.6% → 2011년 63% → 2015년 63.4% → 2017년 62.7%)
보험혜택을 받는 급여보다 받지 못하는 비급여 진료가 더 빠르게 증가하고 있다. 2007년 대비 2017년 의료비는 급여 116%(24.3조원 → 52.5조원), 비급여는 180%(5.1조원 → 14.3조원) 증가했다.
우리나라의 가계부담 의료비는 33.3%로 OECD 평균 20.3% 보다 1.8배 높다. 의료비 부담은 민간 의료보험 의존도를 높이는 악순환으로 이어진다.
건강보험 보장성이 강화되면 비급여 영역이 1/3로 줄어들고 본인부담상한제, 재난적 의료비 지원을 통해 고액의료비로 인한 가계의 어려움을 덜 수 있다.

추진과정

보건복지부는 제1차 국민건강보험종합계획 수립을 위한 사전간담회(건강보험정책심의위원회, 재정운영위원회 위원, 가입자 및 공급자 단체, 시민사회, 전문가 등 대상)를 2017년 12월부터 2018년 1월까지 20여 회 진행했다. 이어 한국보건사회연구원은 연구자문단을 운영하고 기초연구를 수행(2018년 3월~12월)했다. 건강보험정책심의위원회 소위원회 논의(2018년 12월~2019년 3월), 관계부처 협의와 공청회, 건강보험정책심의위원회 심의(2019년 3월~4월)를 거쳐 제1차 국민건강보험종합계획을 2019년 4월 10일 발표했다.

참고자료

[보도자료] 제1차 국민건강보험 종합계획(’19~’23년) 수립 (2019.04.10. / 보건복지부)
[포스트] 건강보험 종합계획으로 만드는 병원비 걱정 없이 든든한 나라 (2019.04.11. / 보건복지부)
[포스트] 문케어로 달라진 건강보험 총정리 ① 국민건강보험 종합계획 (2019.04.16. / 대한민국 정부)
[영상] 2019년 본인부담상한제의 핵심내용, 어떤건가요? (2019.02.13. / 국민건강보험공단)

3. 추진 4년의 성과

주요성과(’21.8월 기준)

① 비급여의 급여화 국민의 부담이 큰 이른바 ‘3대 비급여’(선택진료비, 상급병실료, 간병비) 문제를 해소하기 위해 ▲선택진료비를 폐지, ▲병원급 이상의 2·3인실에 건강보험 적용, ▲간호·간병통합서비스를 두 배 이상 확대(2017년 26,381병상 → 2021년 60,287병상)했다.
또한, 초음파 및 MRI 검사 등 치료에 필요한 비급여 항목에 대해 단계적으로 건강보험을 적용, 국민의 의료비를 경감했다.
그 결과 상급종합병원에서의 건강보험 보장률은 2017년 65.1%에서 2019년 69.5%로, 종합병원 보장률은 같은 기간 63.8%에서 66.7%로 상승하였다.
② 취약계층의 의료비 부담 완화 - (아동) ▲15세 이하 입원진료비의 본인부담률(전체 의료비 중 환자가 부담하는 비율) 인하(10~20% → 5%), ▲1세 미만 외래진료비 본인부담률 인하(21~42% → 5~20%), ▲조산아 및 저체중 출산아 외래진료비 본인부담률 인하(36개월 미만 10% → 60개월 미만 5%) 했으며, ▲충치치료 건강보험 적용과 함께, 구순구개열 치료를 위한 치아교정에 건강보험을 적용하여 의료비 부담을 기존 3,500만 원에서 730만 원 수준으로 대폭 줄였다. - (노인) ▲중증치매 치료(20~60% → 10%), ▲틀니·임플란트(50% → 30%) 등 주요 질환에 대한 본인부담률을 낮췄다. - (장애인) ▲장애인보장구 급여 대상자 확대* ▲의수·의족 급여액 인상(평균 +22.8%) 등의 정책을 추진했다. * 욕창예방방석 : 기존 지체장애인 → 지체장애인, 뇌병변장애인(추가)이동식전동리프트 : 기존 뇌병변장애인 → 뇌병변장애인, 지체장애인(추가) - 임신이 어려운 여성들을 위해서는 난임 시술에 건강보험을 적용하는 등 저출산 시대에 필요한 지원을 하기 위해 노력했다.
그 결과 5세 이하의 건강보험 보장률은 2017년 66.8%에서 2019년 69.4%로, 65세 이상은 같은 기간 68.8%에서 70.7%로 증가했다.
③ 의료안전망 강화 소득 하위 50% 국민이 연간 부담하는 건강보험 본인부담금의 상한액* 기준을 본인 연소득의 10% 수준으로 인하**해 저소득층의 환급금을 확대하는 한편, 치료적 비급여 의료비를 지원하는 재난적 의료비 지원사업 대상을 기존 4대 중증질환***에서 전체 질환으로 확대하고 지원 한도를 최대 2,000만 원에서 3,000만 원으로 인상하였다. * 상한액 이상으로 건강보험 본인부담금 부담 시 환급 ** 소득 1분위(하위 10%) 122만 원→80만 원, 2∼3분위 153만 원→100만 원, 4∼5분위 205만 원→150만 원 *** 암, 심장질환, 뇌질환, 희귀난치성 질환
보장성 대책 시행 결과 2018년부터 2020년까지 약 3,700만 명의 국민이 9조 2,000억 원의 의료비 경감 혜택을 받은 것으로 나타났다.
특히 난임시술(27만 명, 평균 192만 원), 아동 충치치료(124만 명, 평균 15만원), 중증 치매(6만 명, 평균 69만 원) 등에서 체감도가 높은 의료비 지원이 이루어진 것으로 평가되었다.
보장성 대책에 대한 국민의 긍정적인 응답 비율도 정책 발표 당시 39.7%에서 2020년 8월 94%*로 큰 폭으로 상승했다. * 국민건강보험공단 의뢰, 한국리서치 조사

문재인 정부 포용적 복지 건강보험 보장성 강화 4년

  • 문재인 정부 포용적복지 건강보험 보장성 강화 4년 ① ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’ 만들겠습니다. 건강보험 보장률 변동 추이 ▶백혈병·림프암·췌장암 등 고액지료비 상위 30개 질환 17년 78.7%, 18년 81.2%, 19년 81.3% ▶고혈암·관절염·심장질환 등 만성질환 17년 70.9%, 18년 71.7%, 19년 72.0% ▶100대 경증질환 18년 60.9%, 19년 61.6% ▶5세 이하·65세이상 -5세이하 17년 66.8%, 18년 69.3%, 19년 69.4% -65세 이상 17년 68.8%, 18년 70.2%, 19년 70.7%
  • 문재인 정부 포용적복지 건강보험 보장성 강화 4년 ② 취약계층 병원비 부담완호 ▶노인 - 중증치매 본인부담률 최대 60% → 10%인하 17년 10월 시행 - 치매진단 신경인지검사 건강보험 적용 17년 10월 시행 - 틀니 보인부담률 50% → 30%인하 17년 11월 시행 - 임플란트 보임부담률 50% → 30%로 인하 18년 7월 시행 ▶아동 -15세 이하 입원지료비 보인부담률 최대 20% → 5%로 인하 17년 10월 시행 - 12세 이하 충치치료(광중합형 복합레진 충전) 금여화 19년 1월 시행 - 구순구개열 치아교정 금여화 19년 3월 시행 - 조산아 및 저체중 출산아 외래진료비 보인부담률 기존 36개월 미만 10% → 60개월 미만까지 5% 20년 1월 시행 ▶여성 - 남임 시술 행위 표준화 및 필수 시술, 마취, 검사, 약제 등에 대해 건강보험 적용(본인 부담률 30%) 17년 10월 시행 - 보조생식술 연련(만 45세 이상도 금여적용) 횟수 확대(본인부담률 50%) 17년 10월 시행 ▶장애인 - 장애인 보조기기(이동식 전동리프트 등) 급여 대상자 확대 18년 7월 시행 - 장애인보조기 의지(의수, 의족) 급여기준 개선 21년 3월 시행 21년 7월 1일 기준 보건복지부 건강보험 보장성 강화대책 4년간의 성과 보도참고자료 21.8.12.
  • 문재인 정부 포용적복지 건강보험 보장성 강화 4년 ③ 의료비 부담이 크고 건강보험의 보장이 필요한 비급여 항목 급여화 ■3대 비급여 해소 ▶선택지료비 선택진료비 폐지 18년 1월 시행 ▶ 상급병실료 종합병원이상 2·3인실 급여화 18년 7월 시행, 병원·한방병원 2·3인실 급여화 19년 7월 시행 ■초음파 건강보험 적용확대 ▶상복부(간, 담도, 담낭, 비장, 췌장) 18년 4월 시행 ▶하복부·비노기(소장, 대장, 항문, 신장, 방광등 19년 2시행 ▶응급·중환자 19년 7월 시행 ▶난성생식기(전립선 등) 19년 9월 시행 ▶여성생식기(자궁, 난소 등) 20년 2월 시행 ▶두경부(눈, 안구, 안와) 20년 9월 시행 ▶흉부(유방, 액와부, 흉벽, 늑골등) 21년 4월 시행 ■MRI건강보험 적용 확대 ▶뇌·혈관(뇌, 경부)특수검사 18년 10월 시행 ▶두경부(눈 및 눈 주위, 귀, 코등) 19년 5월 시행 ▶복부, 복부혈관, 흉부, 흉부혈관, 전신, 심혈관 19년 11월 시행 - 21년 7월 1일 기준 보건복지부 건강보험 보장성 강화대책 4년간의 성과 보도참고자료 21.8.12.
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4. 재정 운영 대책

- 1차 종합계획 상의 추가 재정소요는 2019~2023년(5년) 간 총 6조 4,569억원이다. 대책(2017년 8월)에 따른 재정소요 금액(2017~2022년간 30.6조원)을 제외하고, 새롭게 투입되는 재정에 대해서만 산정한 금액이다. 보장성강화 대책 재정소요를 포함한 종합계획 전체 재정소요액은 5년간 약 41조 5,842억원으로 추산됐다.
보장성 강화를 위해서는 보험료 인상이 불가피하지만 2023년까지 평균 3.2% 수준에서 계속 관리한다는 계획이다. 매년 국고지원 규모를 늘리고, 금융·근로소득 등에 대한 보험료 부과기반을 늘려 재정 수입을 확대할 예정이다. 그간 건강보험료에 적용되지 않았던 분리과세소득 등에 대해서도 부과제도개선위원회를 통해 보험료 부과를 검토한다.
외국인 무자격자의 보험 이용에 대해서도 점검을 실시하고, 요양병원 부적정 장기 입원 억제, 불법 사무장병원 근절 등 재정누수 요인을 줄여갈 계획이다. 보건복지부는 수요와 지출관리를 통해 건강보험 재정 적립금 규모를 앞으로도 10조원 이상으로 유지되도록 하겠다고 밝혔다.
- 2021년 8월(건강보험 보장성 강화 4년) 보건복지부 보도자료에 따르면, 2020년 말 기준 건강보험 재정 준비금은 약 17조 4,000억 원으로, 2019년 제1차 건강보험 종합계획 수립 당시 예상한 약 14조 7,000억 원에 비해 수지가 약 2조 7,000억 원 개선됐다. 
재정을 안정적으로 운영하기 위해 건강보험 지출을 효율화하고(매년 급여비의 1~3% 절감), 건강보험 재정에 대한 정부 지원을 확대(2017년 약 6조 9000억 원→2021년 약 9조 5000억 원, 4년간 +38.2%)했다. 
건강보험료율은 보장성 대책 시작 전 10년(2007~2016년) 동안의 평균(3.2%)보다 낮은 평균 2.91% 인상해 국민의 보험료 부담을 최소화하면서 국민의 의료비 부담은 완화한 것으로 나타났다. 

5. 오해와 진실

Q. 보장성 강화하면 보험료 인상이 불가피한데?
A. 월급 329만원인 직장가입자의 현재 건강보험료는 월 10만원 수준이다.(월급 329만원은 임금근로자 월 평균소득(2015년 통계청)이며, 직장가입자의 경우 보험료는 사업장과 가입자가 각각 50%씩 부담한다.)
만약 건강보험료가 연1% 인상된다면 직장가입자 본인이 부담하는 보험료는 월 1,000원 수준이 오른다.(월 건강보험료 본인부담=월급×건강보험료율×50%)
건강보험 보장성 강화와 의료기관 적정수가 보장을 위해서는 보험료율 인상과 정부지원확대는 불가피하다. 보험료율 인상률 결정은 가입자 대표, 의약계 대표, 공익 대표가 참여하는 ‘건강보험정책심의위원회’에서 결정하는 사항이다. 과거 10년간(2007~2016년)의 보험료율 인상률 수준(평균 3.2%)을 넘지 않게 관리해 나갈 계획이다.

Q. 건강보험 보장성 강화로 건강보험 적립금이 고갈되는 것 아닌가?
A. 보장성 강화에 필요한 재정은 5년간 30조원으로 예상된다. 보장률 개선 목표는 63%(2015년)→70%(2022년)으로 OECD 평균 80%에 비하면 여전히 낮은 수준이다.
2018년 현재 건강보험 재정 수입은 62.1조원, 지출은 62.3조원, 적립금은 20.6조원이다. 적정 수준의 보험료율 인상, 정부지원 확대, 지출 효율화 노력 등을 통해 향후에도 10조원 이상의 적립금을 유지해 국민의 부담이 크게 증가하지 않도록 재정관리에 최선을 다할 계획이다.

Q. 건보재정이 악화되면 수가 인하, 심사 삭감으로 의료계가 피해를 입을 수 있는데?
A. 20.8조원의 건강보험 적립금(2017년)을 보유하고 있고 과거 10년간(2007~2017년)의 보험료율 인상(평균 3.2%)을 감안하면 건강보험 재정이 급격하게 악화될 가능성은 없다. 재정유지 방안으로 수가인하나 심사 삭감은 고려하지 않는다.
수가 조정과정에서 의료계와 협의 강화 등 심사와 수가 조정의 객관성 및 투명성을 보장한다. 이를 위해 현행 건 별 심사를 경향심사로 단계적으로 전환해 의료인의 진료 자율성과 가입자의 보장성을 동시에 높인다. 심사정보 종합서비스를 통해 심사세부 규정 공개, 심사실명제를 도입한다. 또 의료현장 및 최신 진료경향에 대한 충분한 의견 반영을 위해 의료계 추천인사 참여보장, 심사위원의 연임제한을 도입한다.

Q. 건보 보장성 확대되면 불필요한 의료쇼핑이 많아지지 않나?
A. 과도한 의료비 부담을 줄일 뿐 적정 수준의 본인 부담은 남겨둬 장기입원, 과도한 외래진료 등 불필요한 의료이용을 막을 계획이다. 보장성 강화 항목에 대해서는 모니터링 강화, 진료적정성 평가와 연계한 수가체계를 마련해 합리적인 의료이용을 도울 계획이다.

Q. 대형병원으로 환자가 몰리고 동네의원은 어려워지지 않을까?
A. 만성질환·경증·외래 환자 진료는 동네 의원에서, 중증질환과 입원치료는 대형병원에서 담당하는 의료분업이 정착돼야 한다. 수가조절 뿐 아니라 경증질환자가 대형병원과 동네의원을 이용할 때 본인부담을 차등 적용해 1차 의료기관이 적절히 운영될 수 있는 환경을 조성해 나간다. 의뢰·회송 강화, 진료정보교류시스템 등 지역사회 의료기관 간 협력 강화를 지원한다. 의료서비스의 질 평가 제도를 강화해, 인센티브를 주는 등 의료시스템의 가치와 환자 신뢰를 높일 예정이다.

Q. 민간의료보험도 있는데 강제적으로 비급여의 급여화가 필요한가?
A. 건강보험은 모든 국민에게 적용되지만 실손보험은 개인의 선택이므로 가입하지 않은 사람들도 많다. 가입하지 못하는 대부분은 저소득 취약계층일 가능성이 높다. 2015년 한국의료패널기초분석 보고서(국민건강보험공단·한국보건사회연구원)에 따르면 가구 소득 수준별 민간의료보험 가입률은 1분위 36.5%인데 비해 5분위는 93.9%에 달했다. 저소득 취약계층의 의료비 부담 완화를 위해 건강보험 보장성은 강화돼야 한다.

Q. 건강보험 보장성 강화로 실손보험이 이익을 보는데 실손보험료는 인하 안되나?
A. 비급여가 축소되면 민간보험사에서 보험금으로 지출할 금액이 감소(반사이익)해 손해율을 낮출 수 있을 것으로 예상된다. 실손보험 상품 설계·판매 당시 비급여였으나, 보장성 강화 후 급여화되면 실손보험사의 지출감소를 예상할 수 있다. 이에 따른 민간보험사 손해율 감소는 실손보험료 인하로 이어질 여지가 크다. 민간보험사의 반사이익과 손해율 하락효과 실태조사와 실손보험 손익에 대한 정보공개 확대, ‘공공 - 민간 의료보험 정책협의체’를 구성해 실손보험료 인하 여건를 조성해 나간다.

[보도자료] 국민건강보험법 시행령 일부개정령안 국무회의 의결-2020년도 건강보험료율 0.21%p(직장가입자기준)인상 (2019.12.24. / 보건복지부)


6. 참고자료/누리집

• 참고자료 : 제1차 국민건강보험종합계획<2019~2023> / 자주하는 질문
• 관련사이트 : 건강보험 보장성 강화 / 보건복지부 / 국민건강보험공단 / 국민건강보험 건강IN
• 모바일 앱 : M건강보험 (안드로이드 / iOS)
국민건강보험공단 고객센터 카카오톡 비인증 채팅상담 평일 오전9시 ~ 오후 6시 * 카카오톡 앱 실행 후 로그인국민건강보험공단 고객센터 1577-1000(평일 오전9시~오후6시)
• 관련법령 : 국민건강보험법