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문재인 케어(건강보험 보장성 강화, 문재인케어 플러스)

최종수정일 : 2020.03.04.

1. ‘건강보험 보장성 강화’란?

건강보험 보장률을 높여 가계의 병원비 부담을 낮추기 위한 국민 의료비 부담 완화 정책이다. ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 목표로 한 이 정책은 ‘문재인 케어’로 통칭된다.

문재인 대통령이 2017년 8월 9일 서울성모병원을 방문해 2022년까지 전 국민의 의료비 부담을 평균 18% 낮추는 ‘건강보험 보장성 강화 정책’을 발표하면서 시작됐다. 미용·성형·라식같이 생명과 크게 상관없는 의료행위 외에는 모두 건강보험을 적용하고(건강보험 보장률 2017년 62.7%→2022년까지 70%), 환자의 부담이 큰 3대 비급여(특진·상급병실·간병)를 단계적으로 해결하는 방안을 담았다. 소득수준에 비례한 연간 본인부담 상한액 적정관리, 취약계층(노인·아동·여성·장애인 등) 의료비 부담 완화, 재난적 의료비 지원 대상 확대 등 의료안전망 확대를 제시했다.

이후 국민건강보험법을 개정(2018년 12월)하고 시행(2019년 6월)하면서 대책은 ‘제1차 건강보험종합계획’(2019년 4월)으로 구체화 돼 진행 중이다.

참고자료

[정책뉴스] 문 대통령 “2022년까지 의료비 걱정서 자유로운 나라 만들겠다” (2017.08.09. / 청와대)
[영상] 문재인 대통령, 건강보험 보장강화 정책 발표 (2017.08.09. / 청와대)
[보도자료] 모든 의학적 비급여(미용·성형 등 제외), 건강보험이 보장한다! (2017.08.09. / 보건복지부)
[FAQ] 건강보험 보장성 강화, 이것이 궁금합니다 (2017.08.11. / 보건복지부 블로그)
[기고] 병원비 걱정 없는 든든한 나라 (2019.08.27. / 박능후 보건복지부 장관)

2. 왜 추진하나?

추진배경

건강보험 적용 범위를 지속적으로 확대해 왔으나, 보장률은 60% 초반에서 정체해 있다.(2004년 61.3% → 2008년 62.6% → 2011년 63% → 2015년 63.4% → 2017년 62.7%)
보험혜택을 받는 급여보다 받지 못하는 비급여 진료가 더 빠르게 증가하고 있다. 2007년 대비 2017년 의료비는 급여 116%(24.3조원 → 52.5조원), 비급여는 180%(5.1조원 → 14.3조원) 증가했다.
우리나라의 가계부담 의료비는 33.3%로 OECD 평균 20.3% 보다 1.8배 높다. 의료비 부담은 민간 의료보험 의존도를 높이는 악순환으로 이어진다.
건강보험 보장성이 강화되면 비급여 영역이 1/3로 줄어들고 본인부담상한제, 재난적 의료비 지원을 통해 고액의료비로 인한 가계의 어려움을 덜 수 있다.

추진과정

보건복지부는 제1차 국민건강보험종합계획 수립을 위한 사전간담회(건강보험정책심의위원회, 재정운영위원회 위원, 가입자 및 공급자 단체, 시민사회, 전문가 등 대상)를 2017년 12월부터 2018년 1월까지 20여 회 진행했다. 이어 한국보건사회연구원은 연구자문단을 운영하고 기초연구를 수행(2018년 3월~12월)했다. 건강보험정책심의위원회 소위원회 논의(2018년 12월~2019년 3월), 관계부처 협의와 공청회, 건강보험정책심의위원회 심의(2019년 3월~4월)를 거쳐 제1차 국민건강보험종합계획을 2019년 4월 10일 발표했다.

참고자료

[보도자료] 제1차 국민건강보험 종합계획(’19~’23년) 수립 (2019.04.10. / 보건복지부)
[포스트] 건강보험 종합계획으로 만드는 병원비 걱정 없이 든든한 나라 (2019.04.11. / 보건복지부)
[포스트] 문케어로 달라진 건강보험 총정리 ① 국민건강보험 종합계획 (2019.04.16. / 대한민국 정부)
[영상] 2019년 본인부담상한제의 핵심내용, 어떤건가요? (2019.02.13. / 국민건강보험공단)

3. 추진 2년의 성과

주요성과(’19.4월 기준)

① 의료비 경감
2017년 8월 정책발표 후 2019년 4월까지 2년간에 걸쳐 3,600만 명 국민이 2조2,000억원의 의료비 경감 혜택을 받았다. * 아동·노인 등 취약계층 본인 부담 의료비 8,000억 원, 비급여의 급여화로 1조4,000억 원 비용부담 경감 특히, 중증환자는 대책 시행 전에 비해 1/2에서 1/4 수준까지 의료비 부담이 줄었다. 중증환자를 많이 진료하는 상급종합병원의 보장률은 2017년 65.6%에서 2018년 68.8%로 높아졌다(9개 의료기관 대상 잠정 산출 결과). 항암·희귀질환치료제에 대한 건강보험 적용이 확대되고 본인부담상한제가 적용되어 희귀질환(척수성 근위축증) 치료 주사제는 3억~6억원 하던 약품비 부담이 580만원 미만으로 줄었다.

② 대상별·분야별 특성에 맞게 관리
치매환자, 65세 노인, 어린이·청소년, 여성, 난임부부, 저소득층, 장애인 등 대상에 맞게 보장성이 확대됐다. 간병·간호, 비급여 항목, 치과·한방, MRI, 초음파, 선택진료비·상급병실비 등 분야별 특성을 고려해 보장성을 강화했다.

③ 촘촘한 사회 안전망의 역할
4대 중증질환자에게만 적용하던 ‘재난적 의료비 지원’ 대상을 소득하위 50%까지 모든 질환으로 확대했다. 소득분위에 따라 본인부담 상한액이 연소득의 10%로 낮아졌다. 1만8000명이 460억 원의 의료비 혜택을 받았다.(2017년8월~2019년 5월 1인 평균 250만원)

1인당 국민 부담 의료비 변화 50.4만원→18%감소→41.6만원, 비급여 의료비 부담 변화 13.5조→64%감소→4.8조
자료=국민건강보험공단

확대된 혜택

《의료수요 계층별》

① 어린이, 청소년
- (2017년) 15세 이하 입원진료비 본인부담률 20%→5%, 치아홈메우기 본인부담률 60%→10%
- (2018년) 신생아 선천성 대사이상와 난청 선별검사, 자궁내 태아수혈 처치 등 신생아 질환, 임신·출산 등 20여개 비급여 항목 적용
- (2019년) 조산아와 저체중아 요양급여비용 총액 5% 본인 부담, 구순구개열 교정술 본인부담률 최대 300만원→최소 7만원(만6세 이하), 12세 이하 영구치 전체충치 충전치료 건강보험 적용(10만원→2만5000원)

② 난임 부부
- (2017년) 난임시술(체외수정 인공수정 포함) 건강보험 적용
- (2019년) 보조생식술(체외수정 및 인공수정 포함) 연령·횟수 기준 확대

③ 치매환자
- (2017년) 중증치매환자 산정특례 적용해 본인부담률 60%→10%, 치매의심환자 신경인지검사 건강보험 적용
- (2018년) 치매의심환자(경도인지장애) MRI 건강보험 적용

④ 65세 이상 노인
- (2017년) 틀니 본인부담률 50%→30%
- (2018년) 임플란트 본인부담률 50%→30%, 노인외래정액제 본임부담률 개선(최대 30%→10%)

⑤ 장애인
- (2018년) 이동용 휠체어 건강보험 적용, 욕창예방방석·이동식 전동리프트 급여 대상확대, 기준금액의 10%만 본인부담

⑥ 저소득층
- (2018년) 소득수준 하위 50% 본인부담상한액 연소득 약 10%로 인하

《의료 분야별》

① 치과·한방
- (2019년) 근골격계 환자 추나요법 건강보험 적용, 구순구개열(언청이) 치료 및 치아교정 건강보험 적용(평균 3500만원→최소 약 730만원)

② MRI
- (2018년) 뇌·뇌혈관·특수검사 건강보험 적용
- (2019년) 두경부(눈·코·귀·안면 등) 검사 건강보험 적용
- (2020년) 척추(12월)

③ 초음파
- (2018년) 상복부 초음파 건강보험 적용
- (2019년) 하복부·비뇨기 초음파, 응급·중환자 초음파 건강보험 적용
- (2020년) 자궁·난소(2월), 흉부(8월), 심장(12월)

④ 의학적 비급여의 급여화
- (2018년) 신경인지기능검사, 난청수술 등 198개 항목 건강보험 적용
- (2019년) 응급실·중환자실, 뇌혈관질환 등 관련 149항목 건강보험 적용 확대(’19.7월 기준)
- (2020년) 항암제 등 의약품 급여기준 확대, 감염환자 1인실 보험 적용

⑤ 선택진료비·상급병실비
- (2018년) 상급병원·종합병원 2·3인실 건강보험 적용, 선택진료비 완전 폐지
- (2019년) 병원·한방병원 2·3인실 건강보험 적용

⑥ 재난적의료비 지원제도 시행
(2018년)
- 소득기준 : 소득 하위 50% 이하 대상
- 지원대상 : 4대 중증에서 모든 질환으로 확대
- 의료비기준 : 수급자·차상위(본인부담의료비 100만 원 초과 시), 기준중위소득 50% 이하(본인부담의료비 200만 원 초과 시), 기준중위소득 50%∼100%(가구 연소득 대비 의료비 부담액이 15% 초과시)
- 지원액 : 본인부담 의료비(급여 항목 外)의 50%, 연간 최대 3,000만원 한도

⑦ 간호·간병 통합서비스 확대
- 보호자나 간병인 없이 전문 간호인력이 입원환자를 돌보는 병상을 2022년까지 10만 병상으로 확대(2019년 6월 말 기준 530개 병원 4.2만 병상)
- 거동불편 환자 등은 재택의료 서비스 활성화
- 복막투석·1형 당뇨병 등 재가환자는 정보통신기술을 활용한 모니터링 및 대면진료 시 지가관리 교육·상담 제공

<건강보험 적용 과제 및 수혜자 현황>
〈건강보험 적용 과제 및 수혜자 현황〉 국민 3,600만명에 보장성 강화 혜택, 의료비 부담 2조 2천억원 경감 ▶선택진료 2,100만명 6,093억원 ▶상급병실 49만명 739억원 ▶초음파 217만명 1,451억원 ▶MRI 57만명 1,243억원 ▶아동입원 102만명 1,215억원 ▶임플란트 52만명 1,276억원 자료=보건복지부

관련기사

[영상] 건강보험 보장성 강화대책 2주년 성과 보고대회 대통령 모두발언 (2019.07.02. / 청와대)
[영상] 건강보험 보장성 강화대책 2주년 성과 보고대회 (2019.07.02. / 청와대)
[보도자료] 국민 3,600만 명, 2조2,000억 원 의료비 혜택 받았다 - 2주년 성과 및 향후계획 발표 (2019.07.03. / 보건복지부)
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[보도자료] 2월부터 자궁·난소 등 부인과 초음파 비용이 절반 이하로 줄어듭니다(연간 700만명 혜택) (2020.02.02. / 보건복지부)

4. 향후 확대계획

① 비급여의 급여화 단계적 이행
연도별 추진계획 하단 내용 참조
연도, 구분별 추진계획 정보 제공
구분 2019년 2020년 2021년 2022년
MRI 흉부·복부(10월) 척추 근골결
초음파 신장, 반광 등(2월) 전립성(9월) 흉부·심장, 자궁·난소(2월) 근골결, 두경부, 혈관
의학적 비급여 응급실·중환자실(7월), 뇌혈관진환(8월), 암환자(12월) 척추·근골격계, 항암요법(보조약제) 근골결, 만성질환, 정신질환 안과, 이비인후과 질환등 일반약제

② 의료체계 개선- 경증환자는 동네병의원, 중증환자는 대형병원을 이용하도록 유도, 상급종합병원 지정기준 개선(중증환자비율 강화 등), 동네의원-대학병원간 진료 의뢰·회송 활성화, 의료기관간 정보 전송·공유, 건강보험 수가 개편 등 망라- 상급종합병원 경증진료 보상축소와 중증진료 보상 강화, 복합·만성질환자 등 여러 병원이 함께 진료하는 혁신형 협력 의료 시범사업- 비급여 진료비용 공개 의원급까지 확대하고 2019년 340개 항목에서 2020년 560개 이상으로 확대- ‘국가 병상 수급계획’, ‘인력종합계획’ 마련- 지역중심의 공공의료체계 강화
· 전국을 17개 권역 70여개 지역으로 구분하고 권역·지역별 책임의료기관 지정 및 육성
  · 지역외상체계 구축 시범사업(1→3개), 야간·휴일 응급 책임 진료 전국 확대, 권역 심뇌혈관 질환센터 이외에 지역 심뇌혈관질환센터 추가 지정- 필수 분야 의료체계는 지원 확대
· 중환자실 전담전문의 가산, 응급실 환경개선(인력확보·대기시간 감소·수가개선·인센티브 강화 등)
- 취약지 병원 가산금 지원 2020년 권역 12개, 지역 15개 지정 단계적 확대- 분만 및 중증소아환자 시설 유지를 위한 수가 개선
어린이 공공전문진료센터, 분만, 중증소아환자 특화 수술팀 등 수가 가산 검토

5. 재정 운영 대책

1차 종합계획 상의 추가 재정소요는 2019~2023년(5년) 간 총 6조 4,569억원이다. 대책(2017년 8월)에 따른 재정소요 금액(2017~2022년간 30.6조원)을 제외하고, 새롭게 투입되는 재정에 대해서만 산정한 금액이다. 보장성강화 대책 재정소요를 포함한 종합계획 전체 재정소요액은 향후 5년간 약 41조 5,842억원으로 추산된다.

보장성 강화를 위해서는 보험료 인상이 불가피하지만 2023년까지 평균 3.2% 수준에서 계속 관리할 계획이다. 매년 국고지원 규모를 늘리고, 금융·근로소득 등에 대한 보험료 부과기반을 늘려 재정 수입을 확대할 예정이다. 그간 건강보험료에 적용되지 않았던 분리과세소득 등에 대해서도 부과제도개선위원회를 통해 보험료 부과를 검토할 방침이다.

외국인 무자격자의 보험 이용에 대해서도 점검을 실시하고, 요양병원 부적정 장기 입원 억제, 불법 사무장병원 근절 등 재정누수 요인을 줄여갈 계획이다. 복지부는 수요와 지출관리를 통해 건강보험 재정 적립금 규모를 앞으로도 10조원 이상으로 유지되도록 할 방침이다.

6. 오해와 진실

Q. 보장성 강화하면 보험료 인상이 불가피한데?
A. 월급 329만원인 직장가입자의 현재 건강보험료는 월 10만원 수준이다.(월급 329만원은 임금근로자 월 평균소득(2015년 통계청)이며, 직장가입자의 경우 보험료는 사업장과 가입자가 각각 50%씩 부담한다.)
만약 건강보험료가 연1% 인상된다면 직장가입자 본인이 부담하는 보험료는 월 1,000원 수준이 오른다.(월 건강보험료 본인부담=월급×건강보험료율×50%)
건강보험 보장성 강화와 의료기관 적정수가 보장을 위해서는 보험료율 인상과 정부지원확대는 불가피하다. 보험료율 인상률 결정은 가입자 대표, 의약계 대표, 공익 대표가 참여하는 ‘건강보험정책심의위원회’에서 결정하는 사항이다. 과거 10년간(2007~2016년)의 보험료율 인상률 수준(평균 3.2%)을 넘지 않게 관리해 나갈 계획이다.

Q. 건강보험 보장성 강화로 건강보험 적립금이 고갈되는 것 아닌가?
A. 보장성 강화에 필요한 재정은 5년간 30조원으로 예상된다. 보장률 개선 목표는 63%(2015년)→70%(2022년)으로 OECD 평균 80%에 비하면 여전히 낮은 수준이다.
2018년 현재 건강보험 재정 수입은 62.1조원, 지출은 62.3조원, 적립금은 20.6조원이다. 적정 수준의 보험료율 인상, 정부지원 확대, 지출 효율화 노력 등을 통해 향후에도 10조원 이상의 적립금을 유지해 국민의 부담이 크게 증가하지 않도록 재정관리에 최선을 다할 계획이다.

Q. 건보재정이 악화되면 수가 인하, 심사 삭감으로 의료계가 피해를 입을 수 있는데?
A. 20.8조원의 건강보험 적립금(2017년)을 보유하고 있고 과거 10년간(2007~2017년)의 보험료율 인상(평균 3.2%)을 감안하면 건강보험 재정이 급격하게 악화될 가능성은 없다. 재정유지 방안으로 수가인하나 심사 삭감은 고려하지 않는다.
수가 조정과정에서 의료계와 협의 강화 등 심사와 수가 조정의 객관성 및 투명성을 보장한다. 이를 위해 현행 건 별 심사를 경향심사로 단계적으로 전환해 의료인의 진료 자율성과 가입자의 보장성을 동시에 높인다. 심사정보 종합서비스를 통해 심사세부 규정 공개, 심사실명제를 도입한다. 또 의료현장 및 최신 진료경향에 대한 충분한 의견 반영을 위해 의료계 추천인사 참여보장, 심사위원의 연임제한을 도입한다.

Q. 건보 보장성 확대되면 불필요한 의료쇼핑이 많아지지 않나?
A. 과도한 의료비 부담을 줄일 뿐 적정 수준의 본인 부담은 남겨둬 장기입원, 과도한 외래진료 등 불필요한 의료이용을 막을 계획이다. 보장성 강화 항목에 대해서는 모니터링 강화, 진료적정성 평가와 연계한 수가체계를 마련해 합리적인 의료이용을 도울 계획이다.

Q. 대형병원으로 환자가 몰리고 동네의원은 어려워지지 않을까?
A. 만성질환·경증·외래 환자 진료는 동네 의원에서, 중증질환과 입원치료는 대형병원에서 담당하는 의료분업이 정착돼야 한다. 수가조절 뿐 아니라 경증질환자가 대형병원과 동네의원을 이용할 때 본인부담을 차등 적용해 1차 의료기관이 적절히 운영될 수 있는 환경을 조성해 나간다. 의뢰·회송 강화, 진료정보교류시스템 등 지역사회 의료기관 간 협력 강화를 지원한다. 의료서비스의 질 평가 제도를 강화해, 인센티브를 주는 등 의료시스템의 가치와 환자 신뢰를 높일 예정이다.

Q. 민간의료보험도 있는데 강제적으로 비급여의 급여화가 필요한가?
A. 건강보험은 모든 국민에게 적용되지만 실손보험은 개인의 선택이므로 가입하지 않은 사람들도 많다. 가입하지 못하는 대부분은 저소득 취약계층일 가능성이 높다. 2015년 한국의료패널기초분석 보고서(국민건강보험공단·한국보건사회연구원)에 따르면 가구 소득 수준별 민간의료보험 가입률은 1분위 36.5%인데 비해 5분위는 93.9%에 달했다. 저소득 취약계층의 의료비 부담 완화를 위해 건강보험 보장성은 강화돼야 한다.

Q. 건강보험 보장성 강화로 실손보험이 이익을 보는데 실손보험료는 인하 안되나?
A. 비급여가 축소되면 민간보험사에서 보험금으로 지출할 금액이 감소(반사이익)해 손해율을 낮출 수 있을 것으로 예상된다. 실손보험 상품 설계·판매 당시 비급여였으나, 보장성 강화 후 급여화되면 실손보험사의 지출감소를 예상할 수 있다. 이에 따른 민간보험사 손해율 감소는 실손보험료 인하로 이어질 여지가 크다. 민간보험사의 반사이익과 손해율 하락효과 실태조사와 실손보험 손익에 대한 정보공개 확대, ‘공공 - 민간 의료보험 정책협의체’를 구성해 실손보험료 인하 여건를 조성해 나간다.

[보도자료] 국민건강보험법 시행령 일부개정령안 국무회의 의결-2020년도 건강보험료율 0.21%p(직장가입자기준)인상 (2019.12.24. / 보건복지부)


7. 참고자료/누리집

• 참고자료 : 제1차 국민건강보험종합계획<2019~2023> / 자주하는 질문
• 관련사이트 : 건강보험 보장성 강화 / 보건복지부 / 국민건강보험공단 / 국민건강보험 건강IN
• 모바일 앱 : M건강보험 (안드로이드 / iOS)
국민건강보험공단 고객센터 카카오톡 비인증 채팅상담 평일 오전9시 ~ 오후 6시 * 카카오톡 앱 실행 후 로그인국민건강보험공단 고객센터 1577-1000(평일 오전9시~오후6시)
• 관련법령 : 국민건강보험법